Орешко Л.С., Цховребова З.М., Леденцова С.С.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней ГОУВПО СЗГМУ им. И.И, Мечникова, Санкт-Петербург.
Метабиотики последнего поколения в лечении синдрома нарушенного пищевариения у больных целиакией
Наследственные ферментопатии, обусловленные недостаточностью активности ферментов или их отсутствием, способствуют формированию патологического процесса, изменению микрофлоры. Среди них наиболее изученной формы является целиакия . Заболевание обусловлено нарушением расщепления продуктов белков растительного происхождения вследствие отсутствия специфического фермента трансглютаминазы, расщепляющего клейковину злаковых культур [1]. Несостоятельность кишечных пептидаз обуславливает устойчивость пептидов растительного белка к кишечному протеолизу и нарушение мембранного гидролиза способствует дисбиотическим расстройствам. Невсасываемые нутриенты приводят к росту биомассы соответствующих бактерий, вызывая изменение осмолярности и повышенное высвобождение водорода и углекислого газа при бактериальной ферментации нутриентов.

На протяжении многих лет микрофлора кишечника является предметом многолетнего и многостороннего изучения. Это вызвано исключительно важной ролью, которую играют микроорганизмы в пищеварении человека. в толстой кишке происходит симбионтное пищеварение, осуществляемое ферментами, которые синтезированы микрофлорой и выделены в полость толстой кишки. Под действием этих ферментов происходит расщепление веществ, которые не были расщеплены в тонкой кишке и компонентов пищеварительных секретов. Кишечная микрофлора является важным органом вторичного переваривания пищи и формирования каловых масс, и в соответствии с теорией адекватного питания, обеспечивает возможность широкого варьирования рациона питания и устойчивость к новым видам пищи. Благодаря бактериальной флоры происходит разрушение остатков непереваренной пищи и компонентов пищеварительных секретов, с образованием органических кислот, газов – СО2, СН4, H2S и токсичных для организма веществ – фенол, скатол, индол, крезол. Продукты метаболизма бактерий, заселяющих кишечник, в частности являются источником питания для слизистой оболочки кишечника, а некоторые обладают бактерицидными свойствами и подавляют рост вредных бактерий.

В основе расстройств микробиоценоза кишечника с изменением видового, численного состава и инфраструктуры микробиоценоза в толстой кишке лежат нарушения сложных механизмов мембранного переваривания в тонкой кишке. Чрезмерное поступление нерасщепленных субстратов в толстую кишку в процессе микробного метаболизма в толстой кишке, образуются метан, водород, углекислый газ и короткоцепочечные жирные кислоты, которые утилизируются колоноцитами, что приводит к развитию моторно-эвакуаторной дисфункции кишечника. Моторика кишечника характеризуется дискоординированными сокращениями, приводящими к задержке продвижения содержимого пищеварительного тракта, накоплению токсинов и газов. Говоря о короткоцепочечных жирных кислотах (КЦЖК), синтезированных в результате микробного метаболизма, следует отметить, что синтез КЦЖК является важным фактором колонизационной резистентности, обеспечивающим стабильность состава кишечной микрофлоры, одним из механизмов обеспечения поддержания оптимальных значений рН в просвете толстой кишки. Повышение концентрации Короткоцепочечные жирные кислоты сочетается со снижением осмотического давления в толстой кишке в связи с расщеплением полисахаридов [4,5]. Несмотря на регуляцию моторики желудочно-кишечного тракта, включающйй нервную и гуморальную регуляцию, а также местную регуляцию благодаря наличию водителей ритма в гладкой мускулатуре, значительная роль принадлежит микроорганизмам. Микроорганизмы, помимо деятельности газообразования и снижения порога чувствительности миоцитов, вырабатывают огромное количество различных веществ, воздействующих на моторику, в том числе бактериальные метаболиты желчных кислот и короткоцепочечные жирные кислоты. Короткоцепочечные жирные кислоты являются одними из важнейших метаболитов кишечной микрофлоры, которые оказывают как местное, так и системное влияние. Регуляция кишечного транзита органическими кислотами связана не только с изменением осмотического давления в результате их синтеза, в проксимальных отделах толстой кишки КЦЖК стимулируют рецепторы L-клеток, которые вырабатывают регуляторный пептид PYY, замедляющий моторику кишечника. Нарушение состава кишечной микрофлоры приводит к изменению спектра продуцируемых ею метаболитов, в том числе и КЦЖК , что оказывает негативное влияние моторику кишечника. Однако существует и обратная связь, нарушения моторики ЖКТ приводят к изменению внутренней среды кишки, нарушению переваривания и всасывания, что отрицательно сказывается на состоянии микрофлоры.

Новым подходом в лечении дисбиотических нарушений является использование готовых активных метаболитов представителей естественной микрофлоры, так называемых метабиотических препаратов. Метабиотики, являясь продуктами метаболизма микроорганизмов, не разрушаются под воздействием желудочного сока и пищеварительных ферментов при попадании в кишечник. В результате длительной разработки и в НИИ ОЧБ (Санкт-Петербург) был создан новый препарат, названный Актофлор-С, не имеющих прямых аналогов[6,7.] Метабиотик последнего поколения «Актофлор-С» применим для восстановления микрофлоры кишечника и нормализации ее метаболической активности, а также в качестве дополнительного источника аминокислот, в том числе незаменимых, и органических кислот, обладающих доказанным регуляторным действием. Компоненты метабиотика представлены в оригинальной композиции бактериальных метаболитов, которые обладают выраженным синергическим действием в отношении нормальной микрофлоры и оказывают положительное влияние на пролиферативную активность клеток иммунной ткани, стимулируя иммунитет человека.

Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности препарата «Актофлор-С» для коррекции симптомов нарушения стула и кишечной диспепсии у больных целиакией в составе комплексной терапии.

Материал и методы исследования
В исследование включены пациенты с верифицированным диагнозом целиакия, ассоциируемая с синдромом констипации (частота стула от 1 до 2 раз в неделю), подтвердившие информированное согласие на проведение исследования. В исследование были включены 15 больных целиакией с преобладанием констипации и наличием признаков кишечной диспепсии. Возраст пациентов составил 31,8±9,5 лет. Все больные получали «Актофлор-С» по 1 тюбик-капельнице внутрь 2 раза в день во время еды, разбавляя в стакане воды (250 мл) течение 1-го месяца. Все пациенты благополучно завершили участие в исследовании и выполнили визит завершения исследования. Исключений пациентов из наблюдения в процессе проведения исследования не было. Дозы биологически активных веществ в составе Актофлор-С: янтарная кислота - не менее 14,0, аспарагиновая кислота - 0,91, глутаминовая кислота - 6,71, аланин - 2,03, глицин - 1,2, валин - 6,68, лейцин - 1,5, лизин - 6,67, метионин - 3,4, муравьиная кислота - 10,49, уксусная кислота в пересчете на ацетат натрия - 116, молочная кислота - 24,7.

Исследование моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта методом электрогастроэнтерографии с помощью прибора «Гастроэнтеромонитор ГЭМ-01 ("Гастроскан-ГЭМ")» проводили до и после курса терапии с оценкой динамики показателей электрической активности ЖКТ.

Оценка качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Исследование проводилось методом хроматографии-масспектрометрии с применением хроматографа-масспектрометра ГХ/МС Agilent. Всего оценивалось 57 показателей (Приложение).

Статистическая обработка данных
Статистическая обработка проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов (тест Колмогорова–Смирнова), признаки с интервальной шкалой измерения представлены средним арифметическим значением (M) и средним квадратическим отклонением (s) в виде M ± s – при близости их распределений к нормальному закону; медианой (Ме), нижним (Q1) и верхним (Q3) квартилями в виде Me [Q1; Q3] – в противном случае. Анализ качественных признаков (номинальных, порядковых, дихотомических) строили таблицы сопряженности; представлены распределением частот [8]. При сравнительном анализе показателей, в зависимости от вида их распределения, применяли критерий Стьюдента или Манна–Уитни, а при сравнении частотных величин - критерий c2 Пирсона и точный критерий Фишеpа. Для оценки динамики исследуемых количественных показателей (показателей ПЭГЭГ – натощак и при пищевой стимуляции, до и после лекарственной терапии) применяли парные тесты (одновыборочный критерий t Стьюдента или критерий Вилкоксона); различия частотных величин оценивали при анализе доверительного интервала для разности относительных частот в связанных выборках [9]. Статистическая обработка данных выполнялась с использованием программы STATISTICA 10.0 (StatSoft, США) и встроенных функций пакета EXCEL (Microsoft, США).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка жалоб по данным стандартизированного опросника
У включенных в исследование пациентов с целиакией наиболее распространенными жалобами были запоры, которые на момент начала лечения беспокоили у100% пациентов. Частота встречаемости клинических проявлений целиакии до и после курса приема функционального питания представлена в таблице 1 . «Актофлор-С»

До и после терапии проводили анализ жалоб и данных периферической электрогастроэнтерографии. Эффективность использования препарата флоролакт оценивали по динамике клинической симптоматики и результатам ПЭГЭГ (таблица 1).
Согласно полученным данным, у пациентов клиническая картина характеризовалась частотой стула от 1 до 2 раз в неделю, что соответствовало нарушению стула по типу констипации. Частота стула в день и количество дефекаций в неделю, консистенция оценивалась согласно Бристольской шкале. После проведенной терапии отмечалась положительная динамика: у 13 пациентов (86,7%) нормализация частоты стула и у 2 пациентов (13,3,0%) частота стула оставалась 2-3 раза в неделю, однако по консистенции был оформленным и мягким. У 20% пациентов стул относился к 3-у типу, у 80% пациентов – 4-му типу. Таким образом, отмечается положительная динамика типов стула в соответствие Бристольской шкалы на фоне применения метабиотика «Актофлор-С».

Оценивая качественный состав микрофлоры после лечения оказалось, что у пациентов общее содержание нормальной флоры увеличилось с 10,0% до 15,0%, а содержание условно-патогенной флоры, грибов и вирусов, в целом, снизилось на 1,5 раза (таблица 5).

Количественные значения основных представителей микрофлоры толстого кишечника пациентов были получены с использованием метода газовой хроматографии-масспектрометрии.

Как представлено на рисунке 1, исходно количественное содержание общей бактериальной массы представителей толстой кишки было ниже по сравнению с показателями референтного значения. После проведенного лечения «Актофлор-С у пациентов отмечается достоверное увеличение общей бактериальной массы, по структуре за счет нормальной микрофлоры (p< 0,05). Как видно из рисунка 2, отмечалось увеличение общего количества семейства лактобактерий и бифидобактерий. Исходно, у 12% больных наблюдалось снижение представителей нормальной микрофлоры; у 79% пациентов – повышение условно-патогенной флоры; грибов, у 7% пациентов – повышение вирусов и их метаболитов.
Как представлено на рисунке 3, количественное содержание Lactobacillus составило 22942 кл/г х 105 [6567,8 х 105; 22378,8 х 105], Bifidobacterium – 4423 кл/г х 105 [2311,0 х 105; 6321,2 х 105] и Bacteroides fragilis – 429 кл/г х 105 [93,0 х 105; 430,5 х 105] после приема «Актофлор-С» у пациентов достоверно увеличилось.
При оценке двигательной активности желудочно-кишечного тракта у пациентов исходно выявлены изменения тонической и пропульсивной активности пищеварительного тракта. В первую фазу показатели PiPs и Kritm были повышенными на частоте желудка и ДПК, что расценивалось как признаки гипертонической и гиперкинетической активности (рисунок 4). Показатели двигательной активности тощей и подвздошной кишок расценивались как спастические нарушения моторики по гипертоническому типу. Показатели толстой кишки были ниже референтных значений, что указывало на снижение моторно-эвакуаторной функции по гипотоническому и гипокинетическому типам. После проведенного лечения препаратом «Актофлор-С» у пациентов отмечена положительная динамика показателей электрической активности (PiPs, Kritm) на частотах желудка и толстой кишки.
Как показано на рисунке 5, во вторую фазу исследования до курса у пациентов были выявлены признаки недостаточного ответа желудка и ДПК по мощности и ритмичности и снижение PiPs и Kritm на частоте толстой кишки на стандартную пищевую стимуляцию. После проведенного курса «Актофлор-С» в постпрандиальную фазу наблюдалась положительная динамика в виде нормализации ответа желудка по мощности и ритмичности и повышения PiPs и Kritm на частотах желудка и толстой кишки.
Оценка переносимости и безопасности терапии
За весь период наблюдения исследуемого продукта БАД «Актофлор-С» все пациенты завершили полный курс лечения. Таким образом, высокую приверженность к лечению продемонстрировали 100% пациентов, принимавших исследуемый комплекс.

Заключение. Проведенное исследование клинической эффективности применения нового метабиотика «Актофлор-С у больных целиакией, ассоциированной с констипацией, показало, что в комплексной терапии эффективно применение оригинальной композиции бактериальных метаболитов для купирования симптомов диспепсии и нормализации стула по частоте и консистенции, что подтверждалось статистически значимым снижением частоты субъективных расстройств после курса лечения (p<0,05). После приема «Актофлор» наблюдалась положительная динамика типов стула: у большей части больных (80%) стул соответствовал 4-5 типу согласно Бристольской шкалы. Пробиотический эффект исследуемого продукта подтверждается в повышении общей бактериальной массы за счет представителей облигатной флоры (лактобактерий и бифидобактерий). Факт количественного восстановления микрофлоры кишечника и функциональной активности, а также нормализации тонической и сократительной активности пищеварительного тракта свидетельствует о положительном воздействии Актофлора-С на течение целиакии.

Литература
1.Ткаченко Е. И., Орешко Л. С., Соловьева Е. А., Шабанова А. А., Журавлева М.С. Дисплазия соединительной ткани у больных целиакией как проблема нарушения адаптационных резервов организма. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2015. - №2(вып.114).- С.4-10.

2.Уголев А.М. Мембранное пищеварение. Полисубстратные процессы, организация и регуляция. Л.: «Наука», 1972. 358 с.

3.Уголев А.М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций. Л.: «Наука», 1985. 544 с.

4.Gordon J.I., Klaenhammer T.R. A rendezvous with our microbes. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2011: 108 (Suppl. 1): 4513-4515.

5.Циммерман Я.С., Эубиоз и дисбиоз желудочно-кишечного тракта: мифы и раелии. Клин. мед. 2013; 10: 4-11.

6.Ардатская М.Д., Бельмер С.В., Добрица В.П. и соавт., Дисбиоз (дисбактериоз) кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная коррекция. // Экспер. и клин. гастроэнтер. 2015; 117 (5):13–50

7.Ардатская М.Д. Пробиотики, пребиотики и метабиотики в коррекции микроэкологических нарушений кишечника. // Медицинский совет. 2015; 13: 94-99.

8.Зайцев В.М., Лифляндский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика. Учебное пособие. – СПб.: Фолиант, 2006. – 432 с.

9.Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета программ Statistica М., МедиаСфера, 2002, 2003, 2006 гг., 312 с.